日本EMDR学会 第12回学術大会及び継続研修会申し込みフォーム

    日本EMDR学会 第12回学術大会及び継続研修会へのご参加を希望される方は、以下の項目に入力の上、お申し込みください。

    こちらは学会員専用の申込フォームです。非会員の方は2号通信の【非会員枠のご案内】をご確認ください。


    私はEMDR学会の学会員です。 (必須)
      はい

    トレーニング修了レベル (必須)
      Weekend 1 (Part 1,Level 1)Weekend 2 (Part 2,Level 2)大学院

    フリガナ (必須)※必ず“カタカナ”でご入力ください

    氏名 (必須)

    所属 (必須)

    郵便番号 (必須:自宅、もしくは職場)

    連絡先住所 (必須:自宅、もしくは職場)

    電話番号 (必須:自宅、もしくは職場)

    メールアドレス (必須)


    参加内容の選択 (必須)
    学術大会+継続研修会+懇親会 … ¥38,000          学術大会+継続研修会 … ¥33,000          学術大会+懇親会 … ¥11,000            学術大会のみ … ¥6,000              継続研修会のみ … ¥32,000


    申込みが完了しましたら、参加費用を下記の口座にお振込みください。7月20日(木)までに入金が確認できない場合、事前申し込みはキャンセルとさせていただきます。その後ご参加いただくには、学術大会(または継続研修会)当日、会場にて改めてお申し込みください。※その際、参加費は当日料金となります。

    注意の内容を確認しました (必須)
      はい


    内容に間違いがないか、今一度ご確認の上、以下の送信ボタンを押してください。
    ご入力いただいたメールアドレス宛に、お申し込み内容を確認する自動返信メールが届きます。


    振込口座

    みずほ銀行 立川支店
    普通口座 口座番号:1973886
    名義:日本EMDR学会第12回学術大会(ニホンイーエムディーアールガッカイダイ12カイガクジュツタイカイ)

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