日本EMDR学会 第12回学術大会及び継続研修会申し込みフォーム

日本EMDR学会 第12回学術大会及び継続研修会へのご参加を希望される方は、以下の項目に入力の上、お申し込みください。

こちらは学会員専用の申込フォームです。非会員の方は2号通信の【非会員枠のご案内】をご確認ください。


私はEMDR学会の学会員です。 (必須)
  はい

トレーニング修了レベル (必須)
  Weekend 1 (Part 1,Level 1)Weekend 2 (Part 2,Level 2)大学院

フリガナ (必須)※必ず“カタカナ”でご入力ください

氏名 (必須)

所属 (必須)

郵便番号 (必須:自宅、もしくは職場)

連絡先住所 (必須:自宅、もしくは職場)

電話番号 (必須:自宅、もしくは職場)

メールアドレス (必須)


参加内容の選択 (必須)
学術大会+継続研修会+懇親会 … ¥38,000          学術大会+継続研修会 … ¥33,000          学術大会+懇親会 … ¥11,000            学術大会のみ … ¥6,000              継続研修会のみ … ¥32,000


申込みが完了しましたら、参加費用を下記の口座にお振込みください。7月20日(木)までに入金が確認できない場合、事前申し込みはキャンセルとさせていただきます。その後ご参加いただくには、学術大会(または継続研修会)当日、会場にて改めてお申し込みください。※その際、参加費は当日料金となります。

注意の内容を確認しました (必須)
  はい


内容に間違いがないか、今一度ご確認の上、以下の送信ボタンを押してください。
ご入力いただいたメールアドレス宛に、お申し込み内容を確認する自動返信メールが届きます。


振込口座

みずほ銀行 立川支店
普通口座 口座番号:1973886
名義:日本EMDR学会第12回学術大会(ニホンイーエムディーアールガッカイダイ12カイガクジュツタイカイ)

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