第13回学術大会及び継続研修会参加申し込みフォーム

日本EMDR学会 第13回学術大会及び継続研修会へのご参加を希望される方は、以下の項目に入力の上、お申し込みください。

こちらは学会員専用の申込フォームです。非会員の方は2号通信の【非会員枠のご案内】をご確認ください。

継続研修についてはWeekend2修了者を優先します。参加希望のWeekend1修了者は、参加希望のみをinfo@emdr.jpまでご連絡下さい。6月22日時点で定員に余裕があった場合、申し込み順に参加の可否をご連絡しますので、その時点でご入金下さい。この場合、6月22日までの参加費でお申し込み頂けます。


私はEMDR学会の学会員です。(必須)
  はい

トレーニング修了レベル (必須)
  Weekend 1 (Part 1,Level 1)Weekend 2 (Part 2,Level 2)大学院

氏名 (必須)

フリガナ(カタカナ) (必須)

所属 (必須)

郵便番号 (必須:自宅、もしくは職場)

連絡先住所 (必須:自宅、もしくは職場)

電話番号 (必須:自宅、もしくは職場)

メールアドレス (必須)


参加内容の選択 (必須)
学術大会+継続研修+懇親会+DVD … ¥55,000学術大会+継続研修+懇親会 … ¥40,000     学術大会+継続研修+DVD … ¥50,000      学術大会+継続研修 … ¥35,000           継続研修のみ … ¥32,000          継続研修+DVD … ¥47,000継続研修+懇親会 … ¥37,000          継続研修+懇親会+DVD … ¥52,000          学術大会+懇親会+DVD … ¥50,000          学術大会+懇親会 … ¥11,000          学術大会+DVD … ¥45,000           学術大会のみ … ¥6,000                DVDのみ … ¥40,000

【注意事項】
申込みが完了しましたら、 6月22日(金)までに参加費用を下記の口座にお振込みください。6月23日(土)以降のご入金は,当日参加と同じ料金になりますのでご注意下さい。

注意の内容を確認しました (必須)
  はい

【振込口座】

みずほ銀行 灘支店
普通口座 口座番号:1193111
名義:日本EMDR学会第13回学術大会


内容に間違いがないか、今一度ご確認の上、以下の送信ボタンを押してください。
ご入力いただいたメールアドレス宛に、お申し込み内容を確認する自動返信メールが届きます。

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