申込書の様式です。各自印刷して、郵送にてEMDR-Network, JAPAN宛にお送り下さい。
全ての項目は楷書で、英文表記はブロック体でもれなく記入して下さい

EMDRトレーニング認定特別措置 申込用紙

　わたしは2004年4月に行われた日本嗜癖行動学会主催のEMDRトレーニングの（Part 1・Part 2）を終了しました。終了を証明する書類を添えて（Part 1・Part 2）に対するEMDR Network Japanの認定を申請いたします。なお、認定にあたってはEMDR Network Japanの資格基準があり、それを満たした場合のみ認定が与えられ、該当しない場合には認定されないことも理解しています。

括弧内のPart 1, Part 2の該当するものに○をつけてください。

（１）:氏名

　　

（２）:（１）の英文表記

　　

（３）:主たる所属機関名・部門・役職名

　　

（４）:（３）の英文表記

　　

（５）:資格（免許）・登録番号
　　　および資格発行機関・団体名

　　

（６）:（５）の英文表記

　　

（７）:住所（勤務先）
〒　　　　　ー フリガナ

　　

　
電話 Fax

E-mail

（８）:住所（自宅）
〒　　　　　ー フリガナ

　　

　
電話 Fax

E-mail

（９）:希望の連絡先

　勤務先　・　自宅　　　（○をつけて下さい）

（１０）:最終学歴（学部・専攻を明記のこと）

　　

（１１）:心理・精神科臨床経験年数
年

（１２）:主たる心理・精神科臨床の機関名

　　

　　

（１３）:指導者・推薦者名

（精神科医・臨床心理士・その他）

（１４）:所属学会名

　　

　

　

（１５）:（１４）の英文表記

　　

年　　　月　　　日申し込み

署名________________________________