日本EMDR学会の会員としての要件を満たす方は以下の書式を印刷してご記入の上、事務局宛にご郵送ください
全ての項目は楷書で、英文表記はブロック体でもれなく記入して下さい

同時に郵便振替口座に年会費￥3,000もお振り込みください
郵便振替口座：０１７６０−４ー３８５４１　名義：EMDR-Network, JAPAN

申請日（西暦）	年　　　月　　　日
氏名
氏名のふりがな
生年（西暦）	年生まれ
性別	男　・　女
自宅住所	〒　　　　　ー フリガナ
	電話 Fax
	E-mail
所属先名称
所属先住所	〒　　　　　ー フリガナ
	電話 Fax
	E-mail
希望連絡先	自宅　・　所属先
名簿掲載住所、電話	両方可・勤務先のみ（どちらかに○をつける）
会員メーリングリスト登録	希望する　・　希望しない
扱えるクライエント それぞれ○をつける、複数可	《対象》子ども　思春期　成人　老年　女性問題（フェミニズム）　夫婦開係
	《形態》個人　家族　夫婦　小集囲　大集団
	《疾患》不安　うつ　PTSD　統合失調症　心身症　ADHD　学習障害　リハビリ　その他（　　　　）
教育・研究テーマ 該当する方は、いくつかキーワードを上げて下さい
クライエントからの問い合わせに対して紹介して	よい・ほしくない
日本語以外の流暢な言語
パート１修了	年　　月　研修地：
パート２修了	年　　月　研修地：
大学院コース修了	年　　月　研修地：
取得学位	年　　　　学士　　　　大学　分野 　　　　年　　　　学士　　　　大学　分野 　　　　年　　　　学士　　　　大学　分野
資格